| Partorirai con dolore": sembrava finora non solo una legge divina ma una cruda realtà ineluttabile che la natura ha riservato alla donna, a fronte del privilegio esclusivo della procreazione. Ebbene sembra che ciò non sia più vero, vista la sempre più rapida diffusione del parto indolore.
Il parto indolore si ottiene oggi mediante l'esecuzione dell'anestesia epidurale. La tecnica si realizza con l'introduzione di un catetere nello spazio epidurale attraverso il quale si inietta l'anestetico. L'anestesia epidurale è ritenuta la metodica più sicura ed efficiente per eliminare il dolore del travaglio da parto. Essa lascia inalterata la sensibilità cutanea, consente la deambulazione e soprattutto fa sì che la contrazione non sia più percepita come dolorosa.
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Nonostante la rapida diffusione del parto con anestesia epidurale, quest'ultima trova dinanzi a sè ostacoli rappresentati da carenze per ciò che riguarda sia le strutture che siano attrezzate con equipaggiamenti specifici, sia carenze numeriche relativamente al personale professionalmente preparato per metterla in atto.
Non è da trascurare poi il riscontro che nelle gestanti riscuote il parto indolore: risulta (anche se non esistono dati ufficiali) che nelle strutture dove si pratica, che stanno diventando sempre più numerose, il numero di donne che preferisce ricorrere a questa tecnica è sempre più in crescita. Le strutture, sempre più numerose, che offrono la possibilità di effettuare il parto indolore, sono sempre di più preferite dalle donne in vista del ricovero per il parto.
Per ciò che riguarda la fisiopatologia del dolore, occorre dire che il dolore da parto supera quello neoplastico e quello secondario a frattura, ed è più lieve soltanto di quello provocato dall'amputazione di un dito. Esistono comunque ampie variazioni individuali sull'intensità del dolore. I fattori che influiscono sull'intensità del dolore sono: età della gestante, peso della gestante, dimensioni del feto, tipo di presentazione, intensità, durata, frequenza delle contrazioni, velocità di dilatazione cervicale, durata della fase di riposo, parità (nelle primipare). I fattori che possono amplificare la sensazione dolorosa sono: fattori psicologici (es. gravidanza indesiderata), esperienze precedenti (storia di dolori mestruali intensi), fatica, ansia, paura, mancanza di sonno, condizioni socio-economiche.
Il dolore da parto è caratterizzato da una componente viscerale (uterina) che prevale nel primo stadio e una componente somatica (perineale) che prevale nel secondo stadio del travaglio.
L'innervazione dell'utero è fornita dal sistema nervoso autonomo. Del sistema simpatico distinguiamo fibre efferenti ed afferenti. Le fibre afferenti sono quelle che conducono le sensazioni dolorose ed afferiscono ai metameri. Anche il sistema parasimpatico contribuisce all'innervazione uterina. Queste fibre sono responsabili della trasmissione del dolore nella prima fase del travaglio, quando sono prevalenti le modificazioni a carico dell'utero. Il perineo è invece innervato da fibre somatiche che afferiscono al midollo spinale a livello lombare e sacrale, responsabili delle afferenze dolorose dovute allo stiramento del perineo che si verifica nel secondo stadio del travaglio.
Il dolore assume la connotazione di dolore somatico, è più intenso e ben delimitato per l'interessamento di strutture muscolari e scheletriche. Il dolore influisce inoltre sul funzionamento di vari apparati della donna, in particolare comporta modificazioni a carico dell'apparato endocrino, dell'apparato cardiovascolare, dell'apparato respiratorio e del sistema metabolico. Tali alterazioni possono essere ben tollerate da una donna sana, ma possono essere causa di problemi in donne che presentano già turbe funzionali.
TECNICA DI ESECUZIONE
Il canale vertebrale nella regione lombare è di forma ovale, nella porzione superiore (L1), e diventa triangolare, o a volte trilobato, più caudalmente (L3-L5). Il legamento giallo è una struttura molto importante in quanto rappresenta un punto di repere per l'esecuzione del blocco epidurale. Nella regione lombare il legamento giallo è alto 13-20 mm e profondo 3-5 mm. L'ago per il blocco epidurale di solito viene introdotto nella porzione mediale bassa del legamento giallo, dove esso ha uno spessore maggiore. Le posizioni da far assumere alla paziente per eseguire il blocco sono quella seduta o in decubito laterale. Come criterio generale, la posizione seduta è preferita quando i punti di riferimento non sono chiari, o se gli interspazi lombari non risultano facilmente aperti in decubito laterale. L'ago più utilizzato per l'epidurale è quello di Tuohy. È munito di una punta smussa, leggermente arrotondata verso l'alto, e poco tagliente, per ridurre il rischio di puntura durale. La curvatura è utile anche per facilitare la fuoriuscita del cateterino e il suo direzionamento. Il cateterino epidurale deve essere sufficientemente soffice per minimizzare il trauma dovuto al suo passaggio, soprattutto se sfiora le vene epidurali, ma deve avere anche una certa consistenza, per essere diretto dall'operatore nella direzione desiderata. I punti di repere scelti per il blocco epidurale sono di solito gli interspazi tra L2 e L3 e tra L3 e L4, che vengono identificati considerando la linea ideale che congiunge il limite superiore delle due creste iliache, la quale attraversa il processo spinoso di L 4. L'anestetico locale iniettato nello spazio epidurale giunge a contatto con le radici spinali e si trova a concentrazioni tali da inibire la conduzione nervosa delle sole fibre sensitive, lasciando inalterata la conduzione motoria.
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
L'anestesia epidurale ha molti vantaggi rispetto ad altri metodi analgesici. È possibile un continuo ed efficace sollievo dal dolore sin dalle prime fasi del travaglio, evitando così la necessità di somministrare farmaci per via inalatoria che possono deprimere i riflessi materni e fetali.
Un'appropriata somministrazione dell'anestesia epidurale in travaglio non prolunga né interferisce con il normale progredire del travaglio stesso, anzi una analgesia efficace, in caso di travaglio molto doloroso, può ridurne la durata, abbreviando il periodo dilatante mediante un miglioramento della forza e della frequenza delle contrazioni uterine.
La partoriente resta sveglia e cosciente, vengono conservati i riflessi respiratori, durante il periodo espulsivo sono mantenute le funzioni motorie che permettono una volontaria ed efficace espulsione del feto. Inoltre con il blocco epidurale è possibile far fronte ad eventuali ostacoli che si possono presentare nel travaglio, infatti, se necessario si può indurre una intensificazione del blocco qualora si voglia evitare un parto precipitoso, rallentando il periodo espulsivo , oppure in caso di parto strumentale. Il maggior vantaggio, quindi, è il fatto che la paziente può controllare il parto e interagire quasi immediatamente con il suo bambino.
Le considerazioni circa i vantaggi dell'anestesia epidurale nel travaglio di parto, non devono portarci a credere che tale tecnica sia completamente scevra di rischi, ma soprattutto che sia una metodica utilizzabile per ogni tipo di partoriente. Esistono, infatti, diverse situazioni che vengono considerate controindicazioni all'uso dell'epidurale, e possono essere controindicazioni assolute o relative.
Le controindicazioni assolute al blocco epidurale sono: rifiuto della paziente; coagulopatie ereditarie o acquisite (sindrome HELLP); sepsi locale (nel punto di introduzione dell'ago); ipovolemia grave non corretta; conta piastrinica inferiore a 100.000/mm; trattamento eparinico ad alte dosi (30.000 - 40.000 UI/die); mancata disponibilità di personale, di apparecchiature di monitoraggio, di sorveglianza continua.
Le controindicazioni relative sono: malattie neuromuscolari (sclerosi multipla); infezioni sistemiche; paziente operata alla colonna vertebrale; trattamento con aspirina.
Sarebbe logico quindi affermare che, fatta eccezione per le situazioni elencate, in tutti gli altri casi l'analgesia epidurale potrebbe essere tranquillamente praticata.
In linea teorica questo è vero, ma non è possibile metterlo in atto praticamente. Gli ostacoli che impediscono di trattare tutte le pazienti non a rischio con l'anestesia epidurale, sono soprattutto di ordine tecnico, poiché non tutte le strutture sanitarie sono dotate di personale e di attrezzature specifiche per l'uso routinario di questa tecnica. In realtà molte donne sono in grado di tollerare lo stress e il dolore del travaglio senza danni per se stesse e per il feto, ma in alcune condizioni, quali un travaglio molto lungo o indotto, una gravidanza a rischio complicata da malattia materna, o una riduzione della riserva della gestante con compromissione della placenta e del feto, è possibile ottenere vantaggio da una omeostasi materna stabile conseguente al sollievo del dolore.
Esistono quindi delle precise indicazioni alla analgesia epidurale in travaglio, e le più importanti sono elencate quì di seguito: richiesta materna; presentazione di podice; presentazione in occipito-posteriore; ipertensione indotta dalla gravidanza; prematurità; ritardo di crescita intrauterina; feto piccolo per l'età gestazionale; morte intrauterina; travaglio indotto.
Riguardo alla richiesta materna c'è da dire che ogni donna risponde in maniera diversa alle stimolazioni dolorose, e mentre alcune gravide, se ben preparate, riescono ad allontanare l'ansia e la paura legate al parto, permettendo così anche una riduzione della sensazione dolorosa, altre partorienti non sono in grado di raggiungere un sufficiente autocontrollo.
L'intervento anestesiologico deve essere modellato sulle personali richieste della paziente, ma anche su una accurata valutazione psicologica da parte del medico, per evitare così che intervenga uno stato di distress materno. Un buon comfort della madre si ottiene non solo provvedendo ad una adeguata analgesia, ma prevenendo, in maniera diversa, da paziente a paziente, l'insorgenza di una sindrome ansiosa da dolore. La gravidanza è una condizione favorente l'insorgenza di trombosi venosa profonda. L'eparina a basso peso molecolare (EBPM) è un farmaco utilizzato nella prevenzione di questa condizione, che presenta grossi vantaggi rispetto alle terapie anticoagulanti classiche. L'utilizzo combinato di EBPM e anestesia epidurale è dibattuto per il rischio di insorgenza di ematoma epidurale, e in letteratura sono riportati dati contrastanti. Rispetto agli studi retrospettivi iniziali,si è però constatato che l'incidenza è veramente bassa, inoltre si devono considerare gli errori di esecuzione, pertanto, soprattutto se si utilizzano bassi dosaggi di EBPM, oggi si tende a non interrompere la terapia anticoagulante e a praticare l'anestesia epidurale se necessario.
COMPLICANZE
Il maggior fattore che induce le gestanti ad evitare il ricorso al parto con anestesia epidurale è il timore di complicanze, legato alle modalità con cui l'anestesia viene eseguita, vale a dire intervenendo sulla colonna vertebrale. Le domande più ricorrenti poste al ginecologo o all'anestesista da parte delle gestanti in cui è stata posta indicazione per l'anestesia epidurale nel travaglio, riguardano l'esistenza e l'incidenza di complicanze e di effetti collaterali correlati a tale tecnica. L'atteggiamento corretto di ogni medico è quello di informare le pazienti di tutti i possibili rischi correlati ad una determinata pratica terapeutica, senza creare eccessivo allarmismo, ma adoperando un atteggiamento rassicurante. Una corretta e chiara informazione è di grande vantaggio, in quanto dal punto di vista psicologico contribuirà a ridurre il grado di ansia delle partorienti verso un'anestesia di cui, per sommi capi, conoscano già le procedure e le complicanze correlate. Ciò indubbiamente renderà le pazienti stesse più preparate nei confronti dell'anestesia epidurale contribuendo così ad attenuare gli effetti, quali stress e dolore del travaglio, che proprio la pratica anestetica in oggetto tende ad attenuare.
Per quanto riguarda l'anestesia epidurale, esistono una serie di complicanze ad essa inerenti, che possono presentarsi immediatamente o a distanza di tempo dopo l'esecuzione del blocco. Le complicanze possono essere legate alla tecnica di esecuzione, che può comportare una esecuzione scorretta dell'anestesia e la donna può avvertire dolore.
Conseguenze più gravi sono una perdita di coscienza o una cefalea che in genere non supera i cinque giorni.
La complicanza più frequente è l'ipotensione materna, che richiede attenzione per permettere eventualmente un intervento tempestivo. Molto rare sono le complicanze neurologiche. Rara è anche la formazioni di ematomi, è importante escludere le donne con problemi coagulativi.
In generale le complicanze possono essere classificate, in base alla loro insorgenza, in immediate e tardive. Le principali possono essere immediate o tardive.
Le complicanze immediate sono: ipotensione, ritenzione urinaria convulsioni indotte dall'anestetico locale, possibile arresto cardiaco da anestetico locale.
Le complicanze tardive sono: mal di testa da puntura retrodurale, rachialgia transitoria, infezioni locali con risentimento meningeo.
La mortalità materna è stata attribuita nello 0,001% dei casi a cause anestesiologiche e, in particolare, nello 0,00006% ad una grave complicanza relativa ad un blocco epidurale. Se è vero che alcune complicanze sono molto gravi ed arrivano fino alle estreme conseguenze, è pur vero che il dato statistico relativo all'incidenza di questi casi più gravi è sicuramente inferiore a quello dell'anestesia generale.
EFFETTI FETALI E NEONATALI
Se correttamente eseguita, l'anestesia epidurale non presenta effetti negativi sul feto e sul neonato, anzi sono da sottolineare effetti favorevoli sul feto e sul neonato legati alla riduzione del consumo di ossigeno materno. Inoltre, l'analgesia migliora la perfusione degli organi addominali senza alterare il flusso dei grossi vasi, ed ha un effetto protettivo sugli scambi che avvengono a livello della placenta tra madre e figlio.
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